事故概要
※アエロフロート・ノルドはアエロフロートの子会社であった。親会社がエアバス系で運航しているのに対し、こちらはボーイング系（B737）でやりくりをしていた。
迷走そして破滅
モスクワを飛び立ちペルミ国際空港に向かっていた821便は、ペルミに近づいたところで挙動がおかしくなり始めた。滑走路に向けて降下するべき時に上昇したうえに、管制の指示に従わないなどの迷走を始める。不審に思った管制官は「821便、乗員は大丈夫ですか？」と問いただし機長は「大丈夫だ」と応答したが、挙動は更におかしくなり右に方向を向けるはずが何故か左に向かい進入コースから外れだし、管制の方向指示にも応答できなくなる。傍から見ると混乱しているようにしか見えなかったであろう。
そうこうするうちに機体は突然大きく左に傾きバレルロールしながら急降下。そのままなすすべなくシベリア鉄道の線路に突っ込んで大破し燃料に引火して炎上した。もちろん搭乗していた者は全員死亡した。
鉄道修理&オールスターな調査
シベリア鉄道はロシアのインフラでも最も重要度の高い交通網のため、ロシア当局は残骸の散乱した現場の復旧に全力を尽くし同じ日の夕方に復旧された。
事故調査は会社の所在地であるロシアのIACに加え、機材がB737だったことからアメリカのNTSB、エンジンの関係上からフランスのBEA、更にはイギリスのAAIBも携わることになった。
鉄道の修理作業と並行する形で行われた初期調査により残骸の端は事故現場で全部見つかったことからテロ＆爆弾による空中分解説は真っ先に除外される。
事故機を担当した管制官に事情聴取をするも「小雨は降っていたけど視程は十分あった。なのに821便は迷走するばかりで、指摘しても大丈夫だと一点張りの主張を口にしながら思いっきりふらふらしていた。最後には応答すらしなくなった。わけがわかりませんでした」と困惑するばかり。
”B737が方向のコントロールが効かずに傾いて墜落した”という経過を耳にしたNTSBは、90年代にB737に立て続けに起こった方向舵の不都合と関連があるのではと疑った。が回収された残骸の調査から方向舵は改良された部品に更新されていたことが分かり、この路線も消えた。
が、会社に保管されていた資料を調査したところ、当機は左右のエンジンが不均衡で右の方がより大きめの推力を出す状態だったことが分かった。そのため操縦の難易度は少々上がっていたのである。だが、これはB737の訓練を十分に受けたパイロットであればカバーできる範疇のハズだった。
管制に落ち度はなく、天候や視程も問題ない。機体には若干不都合があったが普通に訓練を積んだパイロットなら問題なく操縦できたはずであった。とすれば、調査の焦点は必然的にパイロットに当てられる。
何故組ませた
そこで資料を取り寄せてパイロットの経歴を調べたところ、調査官が呆れるような実態が明らかになる。
総飛行時間は、30代の機長は3689時間で40代の副操縦士は8713時間と、一見すると経験豊富なパイロットに見えた。が、前者は機長歴が452時間しかなかった上に、実は搭乗履歴のほとんどは機長はTu-134(リア・エンジン形式)で副操縦士はAn-2(なんと、レシプロの小型複葉機！)とB737のような双発式ジェット旅客機には全くと言っていいほど慣れていなかったのである(双方ともロシア産の航空機であるが、これは後述するように別の点でもまずかった。)。更に双方ともB737の操縦において苦手な項目が多く必要研修の修了は偽装されていた。つまり会社の不手際で当機は実質的な新人コンビによる運航になってしまっていたのである。
そこで復元されたCVRを聴いてみると、何故かフライトが平常運転の頃は副操縦士が悪戦苦闘しながら操縦しているのを機長が横柄な態度で手出しせず監視していたことが明らかになる。”何故機長が操縦しようとしないのか？”と調査官が訝しむうちに、副操縦士が苦手な推力不均衡操縦に失敗したためオートパイロットが機能停止して機体が迷走し始める。その後20秒ほど双方ともに操縦していなかったことがフライトデータから判明。空港周辺でふらふらしていたのはこのためだった。
そして……
副「（操縦を）代わって！代わってください！」
と副操縦士は操縦が手に負えなくなったので機長に交代と状況の打破を懇願するが、それを受けた機長はというと……
機長「何を！？俺だってできない！」
と絶叫。なんと機長は責務を放棄しようとしていたのだ！
その後なんだかんだ言って操縦交代はされたようだが、機長はADI(姿勢指示器)の見間違いと思える空間失調症を起こし操縦桿を切る方向を間違えてしまい機体は大きくバランスを崩し破滅を招いてしまった。B737のような西側の姿勢指示器は中央の飛行機を示すしるしは動かず地平線のしるしが状況に応じて傾くのだが、ロシア仕様の姿勢指示器は地平線のしるしが固定され飛行機のしるしが傾くという、機種変換が不十分な操縦士にとって混同しやすい仕様だったのである。実は10年ほど前にもクロスエアが雇用した東側のパイロットが、姿勢指示器の習熟の不十分さが原因と思われる墜落事故を引き起こしている。
調べれば調べるほどダメダメな機長
コクピットでのゴタゴタによるCRM(クルーリソースマネジメント)の貧弱さを発見した調査官たちは乗員たちの精神状態を把握するべく声を分析する。
すると副操縦士は未熟なりに責務を全うしようとする姿勢が感じられたが機長は終始強度のストレスを抱えている様子が見受けられた。
するとAAIB側から思わぬ情報がもたらされる。821便に乗って犠牲になった乗客がイギリスの友人に宛てて「もうすぐ離陸するんだけど、機長が酔っ払ってるみたいで怖い……」というメッセージを送信していたというのだ。
そのためCVRの時間を少々巻き戻して機長のアナウンスを調べたところ、調査官が唖然とするような記録が残されていた。以下は番組内で翻訳された内容である。
「こんばんわ……ああ、おはようございます。こちらは機長です。当機はあと20時間でペルミに到着する予定です……ああ、20分で。現地の時刻は午後……午前4時50分。気温は7度です。」
飛行時間を時間単位で間違えるわ午前と午後も言い間違えるわと混乱の極み。確認を取るために残された機長の遺体を調べたところやはりアルコールが検出された。文字通りの意味で飲んでいたのである。
つまり、821便のロディオン・メドベージェフ機長は”訓練不十分”&”体調管理の失敗”&”怠慢”&”無責任”とあのルッツがまだマシに見えるほどのダメパイロットだったのである。副機長は書類や調査の不手際で技術は未熟で雇用されていたものの彼の方は機長がまともならまだ機能できる可能性はあった。
これには解説員のボブ・ベンゾンも「これほど多方面にわたる不祥事を、航空会社が見過ごしたか容認してきたとは……」と呆れかえっていた。
メーデー民の反応
最終的な要因としては姿勢指示器の誤認識による空間識失調と、すでに過去の放映事例の多くを踏襲するものだったことなどからか、メーデー民からは「数え役満」「メーデー欲張りセット」などと揶揄されている。また、調査官・ナレーターともに毒舌が光る回でもある。
この後
”あまりにもロシアのパイロット管理が酷すぎた”という結論に達した事故調査委員たちは、ロシアに対し航空システムの抜本的な見直しが勧告された。
アエロフロート・ノルドの方はというと3年後に売却され、以降はノルダヴィア＞スマータヴィアと名称を変更しながら航空機を運航している。
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